姓名

性别

年龄

职称

毕业院校

毕业时间

专业、学制

外语程度

本人手机号码

从事本专业年限

本人业务能力概述

进修专业

（进修内、外科必须注明亚专业名称）

进修起止时间

是否安排住宿

单位审核意见

（签章）

                         盖章          年   月   日

通讯地址

单位联系电话

邮编

说明：1、进修条件：进修生须选拔在医疗卫生第一线工作、思想品德和职业道德良好、工作积极、身体健康、具有一定发展潜力、有培养前途、安心服务基层的卫生专业技术人员。

2、此表复印有效，以便多人申请。

3、凡可自行解决住宿者在同等条件下优先安排。

4、我院每月20日统一报到（节假日顺延），请提前联系，按时报到。